2022년『군포시민대학』수강신청서

성명

접수일자

2022.        .         .

성별

남   /   여

생년월일

년     월     일

휴대폰
번호

010 -       -

접종완료 여부

□미접종자

□2차완료(접종일:    년    월     일)
□3차완료(접종일:    년    월     일)

주소

□ 군포1동  □ 군포2동  □ 산본1동  □ 산본2동  □ 금정동  □ 재궁동
□ 오금동   □ 수리동   □ 궁내동   □ 광정동   □ 대야동  □ 송부동
□ 관외(            )

상기와 같이 2022년 군포시민대학 수강을 신청하며, 수강 신청에 따른 개인정보의   수집 (성명, 휴대폰번호) 이용에 동의합니다.

※ 시민대학 및 기타 평생교육 강연 안내 문자 발송 및 통계작성용

※ 코로나 방역수칙 등 상황에 따라 접종완료자만으로 선발 될 수 있음.

신 청 인                 (서명)

군포시장  귀하

군포시민대학 문자 안내

(※ 모든 평생교육 강의가

해당되는 것은 아닙니다)

개인정보 수집 이용 동의

개인정보 수집 동의   □ 예    □ 아니오

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2. 수집항목 : 성명, 휴대폰번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 보유 사유: 군포시민대학 수강 신청 및 강의 안내 문자 발송
- 보유 기간: 3년