접수번호		접수일자

포포누리 시범운영기간 무료 초청행사 참가신청서

단체명

학년 / 반

인원:      명

이용일 / 시간

월   일 (   )요일 / (    )부 [       ~       ] *프로그램을 참고하세요

이용희망시설

□ 멀티존(실내놀이터, 그물놀이터, 디지털스포츠)   □ 클라이밍존 *면책동의서 작성 필수

담당교사

이름:

핸드폰:

전  화:

팩  스:

요청사항

개인정보

수집동의

수집하는 개인정보 항목	개인정보 수집 이용 목적	개인정보 보유 기간
성명, 전화번호 소속	포포누리 프로그램 안내 및 홍보, 문자	본 행사 목적 만료 3개월까지

□ 동의     □미동의  (미동의 시 프로그램 참가에서 제외)

「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 위와 같이 개인정보를 수집 및 제공하는 것에 동의하며, 포포누리 시범운영기간 무료 초청행사에 참가 신청합니다.

년    월    일

신청인 성명:                    (서명)

군포도시공사 사장 귀하

※ 포포누리 예약담당자 전화: 031-390-7710 / 팩스 031-390-7640

※이-메일:  gpuc@gunpouc.or.kr

인공암벽장 이용신청서 및 면책동의서						접수자
단체명		인원		담당교사	이름
주 소					연락처
이용 프로그램	□ 견학 및 시연관람 □ 희망자 체험등반 □ 기 타( )
인공암벽장의 위험 정보
인공암벽장 이용자는 등반 활동이 신체적 상해나 사망까지도 초래할 수 있는 위험이 잠재하고 있음을 인식하고 있어야 하며, 이 위험은 매우 다양한 상황에서 발생되므로 완벽하게 제거 할 수 없다는 것을 알아야 합니다. 1. 등반 벽에서 추락 시 구조물의 벽면 또는 바닥에 부딪쳐 부상을 당할 수 있습니다. 2. 등반 벽에서 등반이나 확보, 하강 등 로프 조작 중에 로프의 절단이나 로프 얽힘으로 인한 사고를 당할 수 있습니다. 3. 다른 등반자의 추락이나 로프, 홀드, 카라비너 등 물체 낙하로 부상을 당할 수 있습니다. 4. 등반 벽에 피부가 접촉하여 베거나 찰과상을 입을 수 있습니다. 5. 등반 장비 착용 및 조작의 실수로 사고를 당할 수 있습니다. 6. 확보 기술 미숙자와 파트너로 등반하는 것은 매우 위험하며 등반자의 안전을 보장할 수 없습니다. 7. 변형된 확보, 매듭 기술로 인해 본인 또는 상대방에게 피해를 줄 수 있습니다. 8. 만일의 사고에 대비하여 상해보험에 가입하실 것을 적극 권장하여 드립니다. 위 내용은 인공암벽장의 대표적 위험 요소들을 설명한 것으로, 이용자는 위 위험 요소 외에도 예측하지 못한 위험이 언제라도 발생할 수 있다는 사실에 대하여 인식하고 있어야 합니다.
인공암벽장 위험의 승인
1. 상기 본인(단체)은 인공암벽장 이용 및 등반 활동 중 발생할 수 있는 위험 정보에 대해 충분한 설명을 들어 이해하고 있으며, 등반위험이 매우 다양하여 사전에 완벽하게 제거하거나 감소시킬 수 없다는 사실 또한 명확히 알고 있습니다. 2. 본인(단체)은 자발적으로 이용하기로 결정하였으며, 참가 인원 모두 정신적 또는 신체적으로 건강한 상태입니다. 3. 따라서 본인(단체)은 시설이용도중 어떤 손해나 상해에 대해서도 본인(단체) 스스로 책임질 것이며 군포도시공사 또는 군포국민체육센터에 신체적, 물질적 손해에 대해 법적 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다.
본인(단체)은 위 내용을 충분히 읽고 이해하여 이용신청서 및 면책동의서를 작성합니다. 2022년 월 일 신청자: (서명) 단체장: (서명) ※ 이 면책동의서는 2022년 12월 31일까지 유효합니다.