[붙임 2]

『2020년 산모·신생아 건강관리사 양성과정』 참가신청서

인적사항	성 명			접수번호		2020 -
	주민등록번호			성 별		남, 여
	현 주 소	(우: - )
	e-Mail
	자택전화		휴대폰
교육 지원 동기
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 (개인정보보호법 제15조, 제18조, 제22조) 1. 수집목적: 직무 교육 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업 운영 2. 보유기한: 사업 종료일로부터 5년 3. 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 교육 참가 신청이 불가합니다. (□동의함 / □동의하지 않음) 작성자 : (서명) 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 (개인정보보호법 제17조) 1. 제공받는자 : 위탁교육기관(군포해피케어) 2. 제공받는자의 이용 목적 : 산모․신생아 건강관리사 양성과정 교육 진행 3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호 4. 보유 및 이용 기간 : 교육 종료 5년 후 파기 5. 개인정보 제공에 관한 동의는 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 교육 참가 신청이 불가합니다. (□동의함 / □동의하지 않음) 작성자 : (서명)
상기 본인은 「2020년 산모·신생아 건강관리사 양성과정」에 참가 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군포시장 귀하